Интраоперационное использование контрастного вещества SonoVueпри резекции мелких опухолей почки

Авторы: Р.А. Гурцкой; А.С. Болоцков, М.Л. Маджугин

Введение

В настоящее время в России, как и большинстве развитых стран мира, выявляется четкая тенденция к росту заболеваемости раком и смертности от него. Рак почки составляет около 3% среди всех раковых заболеваний у взрослых. Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы почечноклеточный рак занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности выходит на первое место. В определенной степени рост заболеваемости почечноклеточным раком можно объяснить улучшением его выявляемости, в связи с внедрением в клиническую практику высокоэффективных и малоинвазивных методов обследования (УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ), что позволяет выявлять рак почки на ранних стадиях Т1-2.

Постепенно возрастающая частота выявления клинически локализованных форм рака почки привела к повышению доли органсберегающих операций, что было рекомендовано Европейской ассоциацией урологов как «золотой стандарт». Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют, что органосохраняющая операция при раке почки стадии T1-2является не менее радикальной и эффективной, чем нефрэктомия, а по  послеоперационной безопасности превосходит последнюю.

Однако при опухолях размером менее  2 см возникают трудности локализации опухоли во время операции, в особенности при расположении опухоли вблизи почечного синуса.

В связи с участившимися случаями непальпируемой опухоли, мы предложили использование интраоперационного ультразвукового исследования с внутривенным усилением контрастным веществом. Контрастное вещество SonoVueпредставляет из себя микропузырьки гексафторида серы, средним размером 2,5 мкм. В основе действия контрастного вещества лежат ультразвукиндуцированные резонансные колебания микропузырьков контраста, что приводит к усилению ультразвукового сигнала примерно на 30дБ, что соответствует 1000-кратному усилению, что в свою очередь улучшает визуализацию, позволяя более точно оценить границы опухоли и ангиоархитектонику почки. Ультразвуковое исследование с использованием контрастного вещества получило название CEUS.

Мы предлагаем использовать CEUSв догоспитальном обследовании пациентов с заболеваниями почек для дифференциальной диагностики кистозных образований почек, для диагностики опухолевых образований почек у пациентов с почечной недостаточностью  (SonoVueвыводится легкими, нет необходимости коррекции дозы у пациентов с ХПН), оценки эффективности органсберегающей операции, и оценке эффективности таргетной терапии опухоли почек.

Интраоперационно  CEUSмы используем для точной локализации опухоли, ангиоархитектоники сосудов.

Цель: Показать возможности уменьшение объема удаляемой здорово ткани почки с соблюдением стандартов абластики, антибластики. А также уменьшение объема кровопотери, ишемии паренхимы почки  и времени операции, за счет четкой локализации опухоли и визуализации крупных сосудов.

Материалы и методы

Критерием выбор пациентов был размер опухоли до 2 см в диаметре и интрапаренхиматозное расположение опухоли. Оборудование операционной включало в себя стандартный набор инструментов для резекции почки,лазерный хирургический комплекс «Лазурит»,ультразвуковой аппарат Aixplorerс низким механическим индексом (ниже 0,1), вследствие чего не оказывает разрушающего воздействия на фосфолипиднуюоболочку микропузырькови контрастное вещество SonoVue.

Предоперационное обследование включало в УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по данным которых оценивали размер опухоли, ее расположение, отношение к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе.

Операция выполнялась трансперитонеальным доступом. После выделения почки из забрюшинной клетчатки и выделения почечных сосудов выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование почки в «нативе» и после внутривенного введения SonoVue.

При УЗИ почки в «нативе» определялась локализация опухолевого узла, его структура и взаимное расположение с крупными сосудами. Затем выполнялась инъекция контрастного вещества  SonoVueв рекомендованной дозе 2,4 мл готового раствора. После чего выполнялось повторное УЗИ. При контрастировании усиливался сосудистый рисунок и появлялась возможность более точно определить границы опухоли и распространение ее на сосуды. Под контролем УЗИ выполнялась маркировка границ опухоли иъекционными иглами 21Gx1/2”.

После определения границ опухоли создавалась ишемия путем наложения зажимов на сосуды почки и выполнялась лазерная резекция опухоли по маркированным границам. После резекции выполнялась визуальная ревизия раны и проводился гемостаз при помощи монополярной или лазерной коагуляции. Затем выполняли ушивание паренхимы почки, при вскрытии чашечно-лоханочной системы также выполняли ее ушивание. После завершения ушивания почечной паренхимы проверяли надежность гемостаза и затем снимали сосудистый зажим.

Результаты

В урологическом отделении Дорожной клинической больницы на г. Ростова-на-Дону  в период с 2014 по 2015 г. выполнено 17 резекций почки с интраоперационным УЗИ с применением  контраста SonoVue. Средний размер опухоли составил 1,6 см ±0,5 см, все опухоли имели внутриорганное расположение, эти пациенты вошли в основную группу. Так же нами были исследованы две контрольные группы пациентов: 1 группа 18 человек  с аналогичными размерами и расположением опухоли (средний размер опухоли 1,9 см±0,6 см), которым выполнялась резекция почки с интраоперационным УЗИ без контрастирования; 2 группа из 15 человек (средний размер опухоли 1,8 см±0,5 см), которым выполнялась резекция почки без применения УЗИ.

При сравнении групп по основным характеристикам выявлены статистически достоверные различия по основным показателям. Так по объему кровопотери в основной группе 100 мл (50-300 мл), против 180 мл (100-350 мл) в первой группе  и 220 мл (100-400 мл) во второй группе соответственно (p=0,001). Также была отмечена тенденция к сокращению времени ишемии почки во время резекции: в основной группе 12 мин, 16 минут в первой группе и 18 мин во второй группе, что связано с четкой локализацией сосудов до начала резекции.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Также, была отмечена тенденция к сокращению средней продолжительности ишемии почки во время резекции: в основной группе 12 мин, в  первой группе15 минут и  18 минут во второй группе, что связано с четкой локализацией сосудов до начала резекции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


По данным планового гистологического исследования в результате всех 50 оперативных вмешательств опухоль была удалена в пределах здоровых тканей, - «хирургический край отрицательный». Время наблюдения в основной группе составило от 1 до 12 месяцев, в первой группе от 12 до 37 месяцев, в третей группе от 13 до 49 месяцев. За время наблюдения местных рецидивов и прогрессирования опухоли выявлено не было, в настоящее время все пациенты живы, функция почек сохранена. Однако по результатам морфлогии расстояние отступа от края опухоли во 2 группе доходило до 1,5 см (1,0 см±0,5 см), в то время как в 1 группе максимальное расстояние отступа составило 0,9 см (0,5±0,4 см), а в основной группе отступ от края опухоли составил 0,5 см (0,3±0,2 см).

Выводы

Сравнительный анализ стандартной резекции почки и при помощи УЗИ и внутривенного усиления, показал достоверные преимущества лучевого контроля с внутривенным усилением. К основным достоинствам предложенной методики относится уменьшение времени ишемии паренхимы почки и уменьшение объема кровопотери, за счет четкой визуализации крупных сосудов и маркировки нефротомического разреза; а также уменьшение объема удаленной здоровой ткани почки.